Informations personnelles (renseignements strictement confidentiels)
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Date de naissance *:
Message :
Informations sur le conducteur
Le conducteur ou proposant a-t-il déjà eu une assurance véhicule à moteur ?
:
Oui
Non
(si oui, compléter)
Auprès de quelle compagnie
Depuis quand
N° de police
Durant les 5 dernière années, une proposition VM / une assurance VM existante ont-elles été refusées / résiliées ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Date
Quelle compagnie
Motif
Au cours des 5 dernières années le permis de conduire a-t-il déjà été retiré au proposant ou au(x) conducteur(s) ? (si le proposant n'est pas identique au conducteur)
Oui
Non
Le proposant ou le conducteur a-t-il, au cours des 5 dernières années, causé des dommages à des tiers (responsabilité civile) ?
Oui
Non
Le proposant ou le conducteur a-t-il subi, au cours des 5 dernières années, plus de 2 dommages à leur véhicule (casco, parc), du même genre que ceux à assurer par la présente proposition ?
Oui
Non
Véhicule
Type de véhicule :
Voiture
Moto
Scooter
Marque
Modèle (précis SVP)
Prix catalogue
CHF
N° d'homologation (voir carte grise)
Date de 1ère mise en circulation
Prix accessoires
CHF
Nombre de places assises
Nombre de portes
Type de couvertures souhaitées
Responsabilité civile :
Oui
Non
CASCO complet (risque collision) :
Oui
Non
CASCO partiel (sans risque collision) :
Oui
Non
Renonciation au droit de recours pour faute grave :
Oui
Non
* Saisie obligatoire