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| Informations personnelles (renseignements strictement confidentiels) |
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| Nom *: |
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| Prénom *: |
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| Sexe : |
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| Nationalité : |
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| Profession *: |
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| Adresse *: |
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| CP / Localité *: |
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| Email *: |
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| Téléphone privé *: |
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| Téléphone professionnel : |
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| Téléphone portable : |
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| Date de naissance *: |
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| Message : |
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| Informations sur l'habitation |
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| Lieu du risque (si différent de l'adresse ci-dessus) : |
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| Type d'habitation : |
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| Nombre de pièces : |
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| Nombre de personnes : |
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| Estimation de la valeur à neuf de tous vos biens mobiliers, électroménager, habits, matériel de sport... |
CHF |
Somme déterminante pour les couvertures Incendie, Vol avec effraction, dégats d'eau, bris de glace... |
| Souhaitez-vous une couverture d'assurance complémentaire pour des objets de valeur type : Bijoux, Fourrures, Instruments de musique, tableaux ? |
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| Questionnaire complémentaire (à remplir impérativement SVP) |
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| L'inventaire de votre ménage a-t-il déjà été assuré ? |
(si oui, compléter) |
| Depuis quand |
Quelle compagnie |
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| L'assurance est-elle résiliée ? |
(si oui, compléter) |
| Par qui |
Date |
Motif |
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| Un autre assureur a-t-il refusé votre proposition ou fait dépendre le maintien de son contrat de conditions aggravées ? |
(si oui, compléter) |
| Par qui |
Date |
Motif |
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| Durant les derniers 2 ans, l'inventaire du ménage a-t-il subi des dommages du genre de ceux à assurer par la présente proposition ? |
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* Saisie obligatoire |
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