Informations personnelles (renseignements strictement confidentiels)
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Masculin
Féminin
Nationalité :
Profession *:
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CP / Localité *:
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Téléphone privé *:
Téléphone professionnel :
Téléphone portable :
Date de naissance *:
Message :
Informations sur le bâtiment
Lieu du risque (si différent de l'adresse ci-dessus) :
Usage du bâtiment :
Maison à une famille
Maison à plusieurs familles
Habité par le preneur d'assurance :
Oui
Non
Genre de construction :
Massif :
Oui
Non
Bois :
Oui
Non
Toit plat :
Oui
Non
Commerces dans l'immeuble :
Oui
Non
Moyens d'extinction :
Hydrant :
Oui
Non
Année de construction du bâtiment :
Valeur à neuf du bâtiment :
CHF
Somme déterminante pour les couvertures Incendie, Vol avec effraction, dégats d'eau, bris de glace...
Questionnaire complémentaire (à remplir impérativement SVP)
Les mêmes risques faisant l'objet de la présente proposition ont-ils déjà été assurés ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Depuis quand
Quelle compagnie
L'assurance est-elle résiliée ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Par qui
Date
Motif
Un autre assureur a-t-il refusé votre proposition ou fait dépendre le maintien de son contrat de conditions aggravées ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Par qui
Date
Motif
Les choses à assurer ont-elles déjà subi des dommages, durant les 2 dernières années, du genre de ceux à assurer par la présente proposition ?
Oui
Non
* Saisie obligatoire