Informations personnelles (renseignements strictement confidentiels)
Nom *:
Prénom *:
Sexe :
Masculin
Féminin
Nationalité :
Profession *:
Adresse *:
CP / Localité *:
Email *:
Téléphone privé *:
Téléphone professionnel :
Téléphone portable :
Date de naissance *:
Message :
Responsabilité civile d'immeubles
PPE :
Oui
Non
Date d'effet souhaitée :
Questionnaire complémentaire (à remplir impérativement SVP)
Les mêmes risques faisant l'objet de la résente proposition ont-ils déjà été assurés ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Depuis quand
Quelle compagnie
L'assurance est-elle résiliée ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Par qui
Date
Motif
Un autre assureur a-t-il refusé votre proposition ou fait dépendre le maintien de son contrat de conditions aggravées ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Par qui
Date
Motif
Durant les derniers 5 ans, une des personnes assurées a-t-elle déjà fait l'objet de réclamation en dommage intérêts en rapport avec les risques proposés ?
Oui
Non
(si oui, compléter)
Motif
Date
Indemnité
* Saisie obligatoire